Oclusión Vascular Ocular por Ácido Hialurónico: Eficacia, desafíos e implicancias

Oclusión Vascular Ocular por Ácido Hialurónico

La creciente popularidad de los rellenos de ácido hialurónico (AH) en procedimientos estéticos ha traído consigo un aumento en complicaciones graves, siendo la oclusión vascular ocular (OVOH) una de las más devastadoras por su potencial de causar ceguera irreversible en minutos. Este artículo revisa de manera exhaustiva la fisiopatología, el manejo y los desafíos de la administración retrobulbar de hialuronidasa (HYAL) como tratamiento de emergencia en estos casos.

¿Qué es la OVOH y por qué ocurre?

La OVOH es una complicación rara pero grave de las inyecciones de AH, donde el material inyectado accidentalmente entra en la circulación arterial ocular, obstruyendo vasos como la arteria central de la retina (CRA) o la arteria oftálmica. Esto provoca una isquemia súbita de la retina, que puede llevar a la pérdida total de la visión en cuestión de minutos. El riesgo ha aumentado en paralelo al auge de los procedimientos mínimamente invasivos con AH, que solo en 2022 superaron los 4,8 millones a nivel mundial, un 70% más que en 2019.

Anatomía y fisiopatología: el talón de Aquiles de la retina

La retina recibe sangre de dos sistemas vasculares independientes: la CRA (para la retina interna) y la circulación coroidea (para la externa). Una obstrucción en la CRA afecta rápidamente la función visual, y aunque la presencia de una arteria cilioretiniana puede mejorar el pronóstico, solo un 25% de la población la posee. La isquemia retinal es letal: las células ganglionares pueden sufrir daño irreversible en solo 12-15 minutos de oclusión completa.

¿Cómo se presenta clínicamente?

La OVOH se manifiesta típicamente por pérdida visual súbita y dolor ocular intenso inmediatamente después de la inyección de AH. La extensión del daño depende de los vasos afectados y el volumen de AH inyectado. La clasificación de las complicaciones perioculares (Soares/Myung) ayuda a predecir el pronóstico según los síntomas asociados (ptosis, oftalmoplejía, etc.).

Estrategias de manejo: el factor tiempo lo es todo

El tratamiento de la OVOH es una carrera contra el reloj. La hialuronidasa, enzima capaz de degradar el AH, es el único antídoto específico y debe administrarse lo antes posible. Las técnicas de infiltración incluyen abordajes supratroclear, supraorbitario, peribulbar y retrobulbar. La administración retrobulbar de HYAL, aunque controvertida y de eficacia limitada, sigue siendo la principal opción cuando hay compromiso visual severo, ya que puede alcanzar la zona de oclusión en la CRA.

Otros tratamientos complementarios incluyen:

• Oxigenoterapia hiperbárica (HBOT), con algunos casos documentados de recuperación visual completa si se inicia precozmente.

• Medicamentos para reducir la presión intraocular y mejorar la perfusión.

• Antiplaquetarios y, en algunos casos, trombolíticos, aunque la evidencia es limitada y los riesgos no son despreciables.

¿Qué dice la evidencia sobre la eficacia de la hialuronidasa retrobulbar?

La revisión identifica solo seis casos publicados de recuperación visual completa tras el uso de HYAL retrobulbar, generalmente cuando se administra en los primeros minutos u horas tras la oclusión y en combinación con otras técnicas (masaje ocular, oxigenoterapia, infiltraciones en otras zonas). Sin embargo, estudios experimentales en animales muestran resultados contradictorios, probablemente por diferencias en los volúmenes de AH y el contexto clínico versus experimental.

Factores que influyen en el éxito del tratamiento:

• Tiempo de administración: Cuanto antes, mejor. El margen efectivo puede ser tan corto como 12-15 minutos en oclusiones completas.

• Volumen y tipo de AH: Rellenos con mayor resistencia a la degradación (más reticulados) y en grandes volúmenes son más difíciles de revertir.

• Presencia de circulación colateral: Mejora el pronóstico y amplía la ventana terapéutica.

Retos y recomendaciones para la práctica clínica

• La hialuronidasa retrobulbar debe ser administrada solo por profesionales altamente entrenados, dada la posibilidad de complicaciones.

• El abordaje debe ser multimodal y adaptado al caso, priorizando la rapidez.

• Es fundamental estandarizar protocolos y continuar investigando para optimizar las estrategias de manejo y mejorar los resultados visuales.

La OVOH es una urgencia oftalmológica de manejo complejo, donde cada minuto cuenta. La hialuronidasa retrobulbar, aunque no es infalible, representa actualmente la mejor opción disponible para intentar revertir la ceguera inducida por AH, especialmente si se administra precozmente y como parte de un protocolo integral. La prevención, la educación y la preparación ante emergencias son claves para minimizar el impacto de esta temida complicación.

Fuente: Fakih-Gomez, N., Muñoz-Gonzalez, C., Porcar Plana, C. A., Puzo Bayod, M., & Madero, J. (2024). Retrobulbar hyaluronidase in hyaluronic acid-induced ocular vascular occlusion: Efficacy, challenges, and implications for clinical practice. Aesthetic Plastic Surgery. https://doi.org/10.1007/s00266-024-03444-4